Kunde inte bestämma vem som skulle ha ansvar - patient dog

Oskarshamn Artikeln publicerades
En kommunikationsmiss mellan två avdelningar på Oskarshamns sjukhus ledde till att patient avled.
Foto: Jan Brunby
En kommunikationsmiss mellan två avdelningar på Oskarshamns sjukhus ledde till att patient avled.

De ansvariga hyrläkarna på två kliniker kunde inte bestämma vem som skulle ha ansvaret för patienten. På grund av kommunikationsmissen hann en 70-åring avlida på Oskarshamns sjukhus.

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en intern kommunikationsmiss som ledde till ett dödsfall.

Det är den sjunde lex Maria-anmälan som som chefläkaren på Oskarshamns sjukhus tvingats upprätta det senaste året.

Landstingets egen utredning av fallet visar att det funnits brister beträffande det medicinska ansvaret och kommunikationerna mellan läkare på sjukhuset.

Fallet gäller en patient i 70-årsåldern som vårdades på grund av en tillfällig försämring av en kronisk lungsjukdom på medicinkliniken i Oskarshamn. Hen fick flyttas för andningsstöd till intensivvårdsavdelningen i Oskarshamn.

När patientens tillstånd ytterligare försämrades uppstod ett kommunikationsproblem mellan medicin- och akutklinikens ansvariga läkare om vem som skulle ha det medicinska ansvaret för patienten. Nödvändiga akuta åtgärder fördröjdes därför i flera timmar och patienten avled.

Händelsen betraktas som en mycket allvarlig vårdskada och anmäls enligt lex Maria.

Båda de ansvariga läkarna var in hyrda från bemanningsbolag. För att undvika liknande händelser i framtiden har landstinget nu förtydligat ansvaret för personal från bemanningsbolag och har flyttat det medicinska ansvaret för medicinpatienter på intensiven från medicinkliniken till narkosläkaren.

De sju tidigare lex Maria-anmälningarna det senaste året från Oskarshamns sjukhus.

9 oktober

Läkemedelsmiss som ledde till dödsfall. Hjärtsviktspatient finns inte rätt medicinering efter hemgång från sjukhuset.

5 oktober

Person i 70-årsåldernsom äter waran fel diagnos. Ledde till allvarlig vårdskada. Man med hjärnblödning skickades hem utan åtgärd. När han återvände till akuten dagen efter i klart sämre skick sattes åtgärder in. Personen är inte återställd från sina skador.

13 juli

Patient i 70-årsåldern som äter waran fel diagnos. Hjärnblödning missade. Akut opererad i Linköping, ej återställd

27 april

Patient 80-årsåldern med svaghet i ena kroppshalvan (äter waran). Trots tydliga tecken på akut stroke beställs skiktröntgen först till dagen efter. Patienten blir svårt sjuk under natten och röntgas akut. Visar hjärnblödning. Bidrog till vårdskada (hjärnskador, förlängd vårdtid och behov av rehab)

22 mars

Patient 80-årsåldern med tidigare proppar i lungan behandlas med blodförtunnande medicin i 4,5 år utan årlig kontroll (som är rutinen). I 3,5 år anses kvinnan utsatts för i onödan ökad blödningsrisk och orsakat en mer omfattande hjärnblödning än vad som skulle varit fallet utan medicinen.

8 dec 2017

Tioåring med piprensare i luftstrupen skickas med pappan från akuten i Ohamn till akuten i Västervik. Där sövs barnet och transporteras till Linköping för operation. En rispa i luftstrupen kunde ha orsakat livshotande svullnad. Akuten Ohamn utsatte barnet för livshotande risk när pappan fick sköta sjuktransporten.

Intensivvårdsavdelningens framtid på Oskarshamns sjukhus är för närvarande starkt ifrågasatt. Orsaken är att landstinget har svårt att klara bemanningen på avdelningen och tvingas att köpa in dyr arbetskraft från bemanningsföretag.